Recours des tiers payeurs

La question posée est celle du “recours” des oraganismes payeurs, à savoir principalement la sécurité sociale, qui a été aménée à verser des sommes aux établissements de soins, ou à la victime (indemnités journalières, rente/capital accident du travail, etc).

Ces organismes souhaitent “récupérer” les sommes payées sur les indemnités versées par les responsables du dommage corporel (par exemple l’assureur du véhicule ayant causé le dommage) et la victime voit son indemnisation théorique amputée des sommes versées.

Une loi du 21 Décembre 2007  a posé les grands principes qui ont vocation à améliorer l’indemnisation des victimes.

Elle consacre un abandon de la distinction traditionnelle entre la part de préjudice soumise à recours et le préjudice personnel sur lequel il était impossible de voir imputer des créances de sécurité sociale.

La loi consacre un principe essentiel de la ventilation par poste de préjudice, laquelle doit respecter une nomenclature.

La nomenclature dite “Dinthillac” est celle qui a été naturellement retenue par les tribunaux et praticiens.

Les tiers payeurs ne peuvent donc plus exercer leurs recours que sur les postes correspondant à des prestations qu’ils ont effectivement versées, mettant fin à la pratique des imputations “globales” sans justificatifs de la répartition.

Par ailleurs, la victime devient prioritaire sur le montant de l’indemnisation qui lui est due, c’est à dire qu’elle doit recevoir son indemnisation telle qu’allouée par la décision de justice en priorité par rapport à la Caisse.

Du fait de la priorité de la victime, l’imputation poste par poste permet de limiter le recours des organismes sociaux sur l’indemnisation de la victime, puisqu’elle ne s’exerce plus de façon globale.

Dans le régime antérieur, on déduisait le montant global des prestations sociales de l’assiette soumise au recours des tiers payeurs. En cas de versement d’une rente, la victime pouvait se voir priver de toute indemnisation sur cette part de préjudice, ne pouvant prétendre qu’à son dommage personnel.

Désormais, et conformément au principe général de l’article 1252 du Code Civil, la subrogation dont dispose le tiers payeur dans les droits de son assuré social ne peut nuire à ce dernier.

La victime devient donc prioritaire, par rapport à son organisme social, sur le montant du recours qu’elle peut exercer à l’encontre du responsable, à concurrence du montant de la réparation qui lui est accordée.

Il convient lieu de déduire de chacun des postes de préjudice de la victime le montant de la créance correspondante de l’organisme social, de façon que la victime percoive effectivement le montant de la réparation qui lui a été accordée.

EXEMPLE DE COMPARAISON ANCIEN ET NOUVEAU REGIME

Montant global Créance CPAM Ancien régimerevenant à victime Ancien régimeRecours Caisse Nouveau régime Priorité victime Nouveau régimeRecours Caisse
Frais médicaux 6.000 5.000 - - 1.000 5.000
I.T.T.
14.000 8.000 - - 6.000 8.000
I.P.P.
30.000 50.000 - - 0,00 30.000
Total
50.000 60.000
0,00
50.000
7.000
43.000

Dans le régime ancien, il ne revient rien à la victime, compte-tenu du montant de la rente qui “absorbe” en totalité la part de préjudice soumise à recours.
Dans le régime nouveau, la créance de la Caisse s’imputant poste par poste, et compte-tenu du caractère prioritaire de la créance de la victime, il revient à cette dernière un solde de 7.000 E, correspondant à ses frais médicaux et à ses pertes de salaires non couverts par l’organisme social.

Selon la méthode du groupe de travail présidé par Madame LAMBERT FAIVRE, en cas de partage de responsabilité de 50% :

NOUVEAU REGIME :

Préjudice victime Après partage (50%) Préférence victime Récupéré par la Caisse
Frais médicaux 21.000 10.500 1.000 9.500
Pertes de salaires (ITT) 15.000 7.500 5.000 2.500
Tierce personne 100.000 50.000 50.000 0,00
Préjudice professionnel 600.000 300.000 200.000 100.000
Préjudice fonctionnel (I.P.P.) 100.000 50.000 50.000 0,00
Total 836.000 418.000 306.000 112.000

ACCIDENTS DU TRAVAIL

Le législateur n’a pas modifié l’article L 454-1 du Code du Travail

La caisse pourra poursuivre le remboursement des sommes mises à sa charge à due concurrence de la part d’indemnité mise à la charge du tiers responsable, à l’exclusion de la part d’indemnité de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales par elles endurées, et au préjudice esthétique ou d’agrément.

Le problème s’est posé également pour la déduction de la rente accident du travail, pour les salariés, à rattacher à une perte de capacité de gain ou à une perte réelle, et donc à l’incidence professionnelle définitive. il appartiendra au tiers payeur de  justifier sa réclamation en donnant des précisions sur les fractions patrimoniales et extrapatrimoniales de la rente.

La rente versée en application de l’article L. 434-2 du code de la sécurité sociale, à la victime d’un accident du travail, indemnise, notamment, les pertes de gains professionnels et les incidences professionnelles de l’incapacité ; elle doit en conséquence s’imputer prioritairement sur les pertes de gains professionnels, puis sur la part d’indemnité réparant l’incidence professionnelle.

Si la caisse de sécurité sociale estime que cette prestation indemnise aussi un préjudice personnel et souhaite exercer son recours sur un tel poste, il lui appartient d’établir que, pour une part de cette prestation, elle a effectivement et préalablement indemnisé la victime, de manière incontestable, pour un poste de préjudice personnel.

Désormais, si la rente accident du travail ou maladie professionnelle s’impute d’abord sur les pertes de salaires et l’incidence professionnelle, elle peut certes ensuite s’imputer sur le déficit fonctionnel permanent, ce qui est une solution qui a apparaît défavorable à la victime mais ne vaudra en réalité concrètement qu’en l’absence de perte de gains, car les barèmes de sécurité sociale sont souvent inférieurs aux sommes allouées à ce titre par les tribunaux

PRESTATIONS SOCIALES NON INDEMNITAIRES

L’allocation d’éducation spécialisée servie par les Caisses d’Allocations Familiales pour une durée limitée dans l’intérêt d’un enfant atteint d’une incapacité permanente est dépourue de caractère indemnitaire et n’ouvre pas droit à recours subrogatoire.

Il en est de même pour l’allocation aux adultes handicapés, prestation d’assistance servie en exécution d’une obligation nationale destinée à garantir un minimum de revenu.

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